Главе ________________________________________
(наименование муниципального образования
Иркутской области)
______________________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я (мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий
личность гражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность
и подтверждающие полномочия представителя гражданина)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий
личность гражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность
и подтверждающие полномочия представителя гражданина)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий
личность гражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность
и подтверждающие полномочия представителя гражданина)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина или представителя гражданина; документ, удостоверяющий
личность гражданина, кем и когда выдан; документы, удостоверяющие личность
и подтверждающие полномочия представителя гражданина)
контактный(е) телефон(ы): ________________________________________________,
прошу (просим) предоставить социальную выплату для приобретения жилого
помещения взамен аварийного жилого помещения, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, признанного непригодным для проживания, и (или)
жилого помещения с высоким уровнем износа, расположенного в зоне
Байкало-Амурской магистрали)