Паспорт уровня благоустройства индивидуальных жилых домов и земельных участков, предоставленных для их размещения
по состоянию на "____"___________________20___ г.
1. Адрес индивидуального жилого дома и (или) земельного участка, предоставленного для его размещения
Наименование муниципального образования (муниципального района/городского округа) | тип населенного пункта | наименование населенного пункта | наименование улицы | номер дома |
1 | 2 | 3 | 5 | 6 |
2. Составитель паспорта: (наименование инвентаризационной комиссии муниципального образования)
Сведения о соответствии требованиям правилам благоустройства, утвержденным в муниципальном образовании (отметить нужное) | |
Соответствует | Не соответствует |
Ф.И.О., должности и подписи членов инвентаризационной комиссии:
_______________________ ________________ /_____________/
(организация, должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ ________________ /_____________/
(организация, должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ ________________ /_____________/
(организация, должность) (подпись) (Ф.И.О.)