Форма листа маршрутизации беременной женщины на родоразрешение
Наименование медицинской организации ______________________________________
Лист маршрутизации беременной женщины на родоразрешение (оформляется в 35 -
36 недель и вклеивается в обменную и индивидуальную карты беременной на 1
странице).
Ф.И.О. беременной _________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Степень риска развития осложнений: ________________________________________
(низкая, средняя, высокая)
Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения _______________ группы
(I, II, III)
___________________________________________________________________________
(указать наименование МО для родоразрешения)
Дородовая госпитализация: показана/нет ____________________________________
(указать в каком сроке беременности)
Дата __________________
Подпись лечащего врача (с расшифровкой) ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Подпись заведующего женской консультацией
(заместителя главного врача) с расшифровкой ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Отметка беременной об ознакомлении: ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)