ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТКИ НА ПЕРЕВОД И ТРАНСПОРТИРОВКУ
Я, ______________________________________________________, даю добровольное согласие на перевод и транспортировку в
_______________________________________________________________________________.
Мне разъяснены врачом цель транспортировки, ее необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае которых я согласна на проведение всех нужных лечебных мероприятий.
Я извещена о вероятном течении заболевания при отказе от перевода и транспортировки.
Беседу провел врач (Ф.И.О.) ___________________________________________ (подпись врача) "__" _____________ 20___ г.
Пациентка согласилась с переводом и транспортировкой в _________________________________________________________________, в чем расписалась собственноручно ______________________ (подпись), или что удостоверяют присутствующие при беседе):
1. _____________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись);
2. _____________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись);
3. _____________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись).