ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ РЕБЕНКА, КОТОРОЙ БЫЛ ОТНЕСЕН К ГРУППЕ РИСКА РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЯ СЛУХА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ I ЭТАПА АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА, ПРОВЕДЕННОГО В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ИЛИ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ, О ПРОВЕДЕНИИ II ЭТАПА АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА - УГЛУБЛЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЯ СЛУХА У РЕБЕНКА
1. Я, нижеподписавшаяся
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. законный представитель ребенка (указывается Ф.И.О. ребенка, день,
месяц и год рождения ребенка)
настоящим подтверждаю то, что проинформирована врачом:
а) о том, что мой ребенок отнесен к группе риска развития нарушения
слуха по результатам I этапа аудиологического скрининга, проведенного в
учреждении родовспоможения или в детской поликлинике;
б) о необходимости посещения отделении сурдологии и сурдологопедии ГБУЗ
АО "ОДКБ им. Н.Н. Силищевой" для проведения II этапа аудиологического
скрининга - углубленной диагностики нарушения слуха у ребенка и о возможных
последствиях отказа от его проведения.
Я, нижеподписавшаяся __________________________________________________
(Ф.И.О., законного представителя ребенка)
Дата ___________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил(ла) все вопросы, связанные с
проведением II этапа аудиологического скрининга ребенку, и дал(а) ответы на
все вопросы.
Врач ________________________ ____________________ Дата _______________
(Ф.И.О.) (подпись)