N | Ф.И.О. ребенка (мамы), пол ребенка | Дата рождения | Адрес | Факторы риска | Результат теста <*> | Дата проведения исследования | Ф.И.О. медицинского работника, проводившего исследование, и его подпись |
________________
<*> Результат теста:
- отоакустическая эмиссия не зарегистрирована (тест положительный);
- отоакустическая эмиссия зарегистрирована (тест отрицательный).
Утверждена
Распоряжением
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 8 августа 2017 года N 743р