Действующий

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КАБИНЕТОВ ИЛИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРИЕМОВ ПО ПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ ПРИ ЦРБ И НА ФАПАХ



Приложение N 5
к приказу
Главного управления здравоохранения
Администрации Самарской области
от 18 ноября 1997 года N 295


ВИДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ - ОТЧЕТ

     

     Отчетный период ______ 199 __ г.


ЛПУ ____________________________________

ВМС

ОК

Стерилизац
Женщ.Муж  

Инъек-
цион.
методы

Имп-
ланта-
ты    

1.

Состояло на конец года         

2.

Взято вновь, в т.ч. впервые    

3.

Снято в т.ч. по причине
- желание иметь ребенка        

- наступления неожиданной
 беременности                 

- желание изменить вид
 контрацепции                 

- изменение места учебы
 или работы                   

- получение услуг от других
 источников                   

- осложнений от контрацепции   

- другие причины               

4.

Состоит на конец               


Врач кабинета ПС (Ф. И. О., роспись) ________________________

Зав. консультацией (Ф. И. О., роспись) ______________________

Дата сдачи отчета в ЦПСиР____________________