ВИДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ - ОТЧЕТ
Отчетный период ______ 199 __ г.
ЛПУ ____________________________________
ВМС | ОК | Стерилизац | Инъек- | Имп- | ||
1. | Состояло на конец года | |||||
2. | Взято вновь, в т.ч. впервые | |||||
3. | Снято в т.ч. по причине | |||||
- наступления неожиданной | ||||||
- желание изменить вид | ||||||
- изменение места учебы | ||||||
- получение услуг от других | ||||||
- осложнений от контрацепции | ||||||
- другие причины | ||||||
4. | Состоит на конец |
Врач кабинета ПС (Ф. И. О., роспись) ________________________
Зав. консультацией (Ф. И. О., роспись) ______________________
Дата сдачи отчета в ЦПСиР____________________