ЗАЯВЛЕНИЕ О ВРЕМЕННОМ УСТРОЙСТВЕ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА
О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О.____________________________________________________________________
Дата и место проживания___________________________________________________
Дата и место рождения ____________________________________________________
Зарегистрирован(а) (постоянно, временно, где, когда, по какому адресу)
__________________________________________________________________________
Паспорт N ____________ серия ____________ выдан __________________________
__________________________________________________________________________
Семейное положение _______________________________________________________
Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун)
Прошу принять моего ребенка (внука, опекаемого) ______________ в Дом
ребенка N на срок до _______ месяцев _______________
Причина ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Предупрежден(а), что в случае необоснованного отказа забрать ребенка
в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании,
администрация Дома ребенка имеет право предъявить в суд иск о лишении меня
родительских прав (инициировать вопрос об освобождении от опекунских
обязанностей).
Подпись матери, отца или лиц, их заменяющих __________________________
Дата _________________________________________________________________
Подпись руководителя учреждения ______________________________________