Директору
(Главному врачу)
__________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения,
учреждения для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)
_____________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
От ________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
регистрация (дата и адрес), паспорт (номер, серия,
кем и когда выдан), семейное положение,
отношение к ребенку (мать, отец)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
Я ____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
родившегося(йся) "___"_____________ 200__ г. в родильном доме (ином
лечебно-профилактическом учреждении) _____________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства.
Претензии иметь к органам опеки и попечительства иметь не буду.
Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне
разъяснены, т.е. теряются все права, основанные на факте родства
с ребенком, в т.ч. право на получение от него содержания, а также
на льготы и государственные пособия, установленные для граждан, имеющих
детей.
Данные о себе:
рост ___________________________ см.,
цвет волос ______________,
цвет глаз ________________________________,
национальность ______________________________________________________,
(указывается с согласия заявителя)
профессия ___________________________________________________________,
(указывается с согласия заявителя)