____________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
АКТ ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
"____"____________200 __г. гражданка (гражданин) _____________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
"____" ____________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов / на основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность <*>
_________________________________серия ____N ____________, выдан _________
___________________________________________________________________ родила
(поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ______________ 200____ г.
покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или
заявление о временном помещении ребенка на полное государственное
обеспечение. Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлению
документа, удостоверяющего личность <*>; со слов матери (отца);
не имеются):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: ____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Юрист: ___________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Руководитель учреждения __________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)