ОТКАЗ лечебно-профилактического учреждения от услуги по долечиванию (реабилитации) больного в санатории Наименование лечебно-профилактического учреждения
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу путевок _____________________________
Контактный телефон ___________________________, факс ______________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Домашний адрес | Диагноз | Название санатория | Дата заезда | Срок долечи- вания, дней | Причина отказа |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Руководитель
лечебно-профилактического
учреждения
___________ _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.