НАПРАВЛЕНИЕ на получение услуг по долечиванию (реабилитации) работающих и проживающих на территории Самарской области граждан после стационарного лечения в санаториях Самарской области
N ________ от "__" _____________ 20__ г.
Гражданин(ка) _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
направляется в ___________________________________________________________,
(наименование санатория, в который направляется больной)
расположенный по адресу: _________________________________________________,
для получения услуг по долечиванию:
___________________________________________________________________________
(профиль лечения, дата заезда, количество дней)
Направление выдано на основании:
заявки лечебно-профилактического учреждения
___________________________________________________ от "__" _______ 20__ г.
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его
выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному поступлению
больного в санаторий, необходимо сообщить о данном факте заказчику (ЛПУ) и
решить вопрос о продлении срока действия направления).
Главный врач _________ _________________________"__" __________20__ г.
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N _________ от "__" _______ 20__ г.
Ф.И.О. больного __________________________________________________________,
направленного на долечивание в
___________________________________________________________________________
(наименование санатория)
М.П.
Направление Отметка о поступлении в санаторий
принято санаторием