О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОМ ОТБОРЕ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ДОЛЕЧИВАНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ) В САНАТОРИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 02.12.2011)

Приложение N 3
к Порядку
направления на долечивание (реабилитацию)
работающих граждан, проживающих
в Самарской области,
в условиях санатория непосредственно
после стационарного лечения

ЗАЯВКА лечебно-профилактического учреждения на оказание услуги по долечиванию (реабилитации) больного в санатории

Наименование лечебно-профилактического учреждения

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу путевок _____________________________

Контактный телефон ____________________________, факс _____________________

Руководитель

лечебно-профилактического

учреждения                

____________ ____________________________________

(подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.