Об утверждении Административного регламента предоставления министерством экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции на территории Самарской области (с изменениями на 28 сентября 2018 года)

                                      ____________________________________

                                      (наименование лицензирующего органа)

                                      ____________________________________

                                      ____________________________________

Исх. N      дата

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________________

                    (полное и сокращенное наименования,

                организационно-правовая форма организации)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                    (местонахождение организации, ИНН)

просит  вернуть  излишне   уплаченную   сумму   государственной   пошлины,

перечисленной по платежному поручению от___________ N____ в размере_______

____________, в связи с тем, что наша организация  в  лицензирующий  орган

с заявлением  о  выдаче  (переоформлении,  продлении  срока  действия) <*>

лицензии на розничную продажу алкогольной продукции не обращалась.

Наименование банка________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке____________________________________________

Номер телефона организации________________________________________________

Приложение: оригинал платежного поручения.

М.П.        Руководитель организации______________________________________

                                        (подпись)    (Ф.И.О.) фамилия)