____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
____________________________________
____________________________________
┌══════‰ ┌══════‰
Исх. N │ │ Дата │ │
└══════… └══════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
┌════════════════════════════════════════‰
Организационно-правовая форма │ │
и наименование организации └════════════════════════════════════════…
┌════════════════════════════════════════‰
Сокращенное наименование │ │
└════════════════════════════════════════…
┌════════════════════════════════════════‰
Местонахождение организации │ │
│ │
├════════════════════════════════════════┤
Адрес электронной почты │ │
└════════════════════════════════════════…
┌═════════════‰ ┌═════════════‰
просит досрочно прекратить действие │ │ от │ │,
лицензии N └═════════════… └═════════════…
┌═════════════════════════════════════════════════════════════‰
выданной │указать орган, выдавший лицензию │
└═════════════════════════════════════════════════════════════…,
на розничную продажу алкогольной продукции.
Необходимость направления принятого решения в форме электронного
документа: ДА (НЕТ)______________________________________________________.