____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
____________________________________
┌══════════════════════‰ ┌══════════════════════‰
Исх. N │ │ дата │ │
└══════════════════════… └══════════════════════…
Заявление
┌════════════════════════════════════‰
Организационно-правовая форма │ │
и наименование организации │ │
├════════════════════════════════════┤
Сокращенное наименование │ │
└════════════════════════════════════…
┌════════════════════════════════════‰
ИНН/КПП организации │ │
├════════════════════════════════════┤
ОГРН организации │ │
└════════════════════════════════════…
┌════════════════════════════════════‰
Место нахождения организации │ │
├════════════════════════════════════┤
Адрес электронной почты │ │
└════════════════════════════════════…
┌════════════════════════════════════‰
просит переоформить лицензию │ │
регистрационный N │ │
┌════════════════════════‰ ├════════════════════════════════════┤
выданную │ │ │ │