ПРАВИТЕЛЬСТВО САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
443041, г. Самара, ул. Льва Толстого, д. 123
Телефон 200-02-56, факс 207-06-78,
эл. почта: info@gzhi-samara.ru
___________________________________________________________________________
г.___________________ "___" ___________ 20___ г.
(место составления) (дата составления)
ПРЕДПИСАНИЕ N ________
Выдано ___________________________________________________________________,
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
ИНН ________________________,
(для юридического лица)
расположенному (проживающему) по адресу: __________________________________
(почтовый индекс, область, город,
улица, дом, квартира)
На основании ______________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,
имени, отчества (в случае, если имеется), должность
руководителя, заместителя руководителя государственной
жилищной инспекции Самарской области, издавшего распоряжение о
проведении проверки)
Проведена:_________________________________________________________________
(указать вид проверки)
___________________________________________________________________________
УСТАНОВЛЕНО:
_______________________________________________________________________