Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

                                        Руководителю уполномоченного органа

                                        ____________________________ района

                                                                     города

                                        от ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                        __________________________________,

                                                (категория получателя)

                                        зарегистрированного(ой)  по адресу:

                                        ___________________________________

                                        паспорт: серия_______N_____________

                                        выдан ____________________________,

                                        телефон ___________________________

    В  соответствии  с  Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1

"О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы   на   Чернобыльской   АЭС"   прошу   предоставить   мне  оплату

дополнительного оплачиваемого отпуска.

Выплату прошу производить: через кредитное учреждение____________на счет N:

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________

(нужное  подчеркнуть).

    К  заявлению прилагаю:__________________ Пенсию от органов Министерства

обороны РФ и других силовых ведомств ________________(указать: получаю либо

не получаю).

Правильность сообщаемых сведений      подтверждаю.

Подпись     ______________________     Дата