Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

N________                                                  Дата____________

Предоставить ____________________________________________

                          (Ф.И.О. получателя)

Категория получателя ______________________________________________________

Размер оплаты _____________________________________________________________

Период оплаты______________________________________________________________

Способ выплаты ____________________________________________________________

Лицевой счет ______________________________________________________________

Решение подготовил ____________________________________ (фамилия, инициалы)

                                 (подпись)

Решение проверил ______________________________________ (фамилия, инициалы)

                                 (подпись)

Руководитель __________________________________________ (фамилия, инициалы)

                                 (подпись)

М.П.