Руководителю уполномоченного органа
___________________________ района
города
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
паспорт: серия _____ N ___________
выдан ____________________________
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной
защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" прошу предоставить мне оплату
дополнительного оплачиваемого отпуска.
Выплату прошу производить: через кредитное учреждение____________на счет N:
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаю:__________________ Пенсию от
органов Министерства обороны РФ и других силовых ведомств
________________(указать: получаю либо не получаю).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата ________________________
Расписка Заявление и документы приняты _____________ 20__ г.