Руководителю уполномоченного органа
___________________________ района
города
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_________________________________,
паспорт: серия _____ N ___________
выдан ____________________________
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации
от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"
прошу предоставить мне оплату дополнительного оплачиваемого отпуска.
Выплату прошу производить: через кредитное учреждение____________на
счет N:
или по месту жительства через отделение почтовой связи
N __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:_______________________________________ Пенсию от
органов Министерства обороны РФ или других силовых ведомств
___________________________________________________________________________
(указать: получаю либо не получаю)