Руководителю уполномоченного органа
____________________________ района
города
От _______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
___________________________________
паспорт: серия _____ N ____________
выдан _____________________________
телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных
гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" прошу оплатить
предоставленный мне дополнительный отпуск.
Выплату прошу производить: через кредитное учреждение____________на счет N:
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
Сообщаю, что не являюсь получателем пенсии от силовых ведомств.
К заявлению прилагаю:______________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю
Подпись_____________________________ Дата______________________________
------------------------------------------------------------------