ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЗАЯВИТЕЛЯ
ОТ "____" ________________ Г.
1. Сведения о получателе государственной услуги | ||
1.1 | Фамилия | |
1.2 | Имя | |
1.3 | Отчество | |
1.4 | Дата рождения | |
1.5 | СНИЛС | |
2. Место жительства получателя государственной услуги | ||
2.1 | Область | |
2.2 | Город (село, поселок) | |
2.3 | Улица (переулок, проспект) | |
2.4 | N дома | |
2.5 | Корпус | |
2.6 | N квартиры | |
3. Сведения о военнослужащем (сотруднике), погибшем (умершем), пропавшем без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) | ||
3.1 | Фамилия | |
3.2 | Имя | |
3.3 | Отчество | |
3.4 | Дата рождения | |
3.5 | Степень родства | |
4. Место жительства военнослужащего (сотрудника), погибшего (умершего), пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) | ||
4.1 | Область | |
4.2 | Город (село, поселок) | |
4.3 | Улица (переулок, проспект) | |
4.4 | N дома | |
4.5 | Корпус | |
4.6 | N квартиры | |
5. Опрос заявителя | ||
5.1 | Федеральный орган исполнительной власти, в котором проходил службу умерший (погибший) (необходимое выбрать) | |
Министерство обороны Российской Федерации | ||
Министерство внутренних дел Российской Федерации | ||
Федеральная служба исполнения наказания Министерства юстиции Российской Федерации | ||
Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков | ||
Федеральная служба безопасности Российской Федерации | ||
5.2 | Территориальный орган, в котором получатель государственной услуги получает пенсию по случаю потери кормильца (необходимо выбрать) | |
отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Самарской области | ||
отделение (центр) социального обеспечения военного комиссариата Самарской области Министерства обороны Российской Федерации | ||
отделение (центр) пенсионного обслуживания Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Самарской области | ||
отделение пенсионного обеспечения финансово-экономического управления Главного управления Федеральной службы исполнения наказаний по Самарской области | ||
отделение пенсионного обеспечения Управления Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Самарской области отделение пенсионного обеспечения Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков |
Подпись заявителя _____________________________________________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос __________________________
_______________________________________________ Подпись ______________