Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии членам семей погибших (умерших) участников боевых действий, а также лиц, погибших (умерших) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)" (с изменениями на 7 декабря 2020 года)



Приложение N 8
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты
к пенсии членам семей погибших
     (умерших) участников боевых
действий, а также лиц, погибших
     (умерших) при исполнении
обязанностей военной службы
     (служебных обязанностей)"
(в ред. Приказа министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области от 31.07.2015 N 418)


ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЗАЯВИТЕЛЯ


ОТ "____" ________________ Г.

1. Сведения о получателе государственной услуги

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество

1.4

Дата рождения

1.5

СНИЛС

2. Место жительства получателя государственной услуги

2.1

Область

2.2

Город (село, поселок)

2.3

Улица (переулок, проспект)

2.4

N дома

2.5

Корпус

2.6

N квартиры

3. Сведения о военнослужащем (сотруднике), погибшем (умершем), пропавшем без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

3.1

Фамилия

3.2

Имя

3.3

Отчество

3.4

Дата рождения

3.5

Степень родства

4. Место жительства военнослужащего (сотрудника), погибшего (умершего), пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

4.1

Область

4.2

Город (село, поселок)

4.3

Улица (переулок, проспект)

4.4

N дома

4.5

Корпус

4.6

N квартиры

5. Опрос заявителя

5.1

Федеральный орган исполнительной власти, в котором проходил службу умерший (погибший) (необходимое выбрать)

Министерство обороны Российской Федерации

Министерство внутренних дел Российской Федерации

Федеральная служба исполнения наказания Министерства юстиции Российской Федерации

Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков

Федеральная служба безопасности Российской Федерации

5.2

Территориальный орган, в котором получатель государственной услуги получает пенсию по случаю потери кормильца (необходимо выбрать)

отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Самарской области

отделение (центр) социального обеспечения военного комиссариата Самарской области Министерства обороны Российской Федерации

отделение (центр) пенсионного обслуживания Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Самарской области

отделение пенсионного обеспечения финансово-экономического управления Главного управления Федеральной службы исполнения наказаний по Самарской области

отделение пенсионного обеспечения Управления Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Самарской области

отделение пенсионного обеспечения Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков


    Подпись заявителя _____________________________________________________


    Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос __________________________

_______________________________________________ Подпись ______________