Руководителю ________________________
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя
__________________________________________
государственной услуги, паспортные данные:
__________________________________________
серия, номер, дата и орган выдачи)
домашний адрес: _____________________
телефон: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к назначенной мне пенсии
по _______________________________________________________________________,
(вид пенсии)
установленной в соответствии с Законом Самарской области "О
ежемесячной доплате к пенсии инвалидам боевых действий и членам семей
погибших (умерших) участников боевых действий, а также лиц, погибших
(умерших) при исполнении обязанностей военной службы (служебных
обязанностей)"
Ежемесячную доплату к пенсии получал(а) вместе с пенсией с ____ по ________
__________________________________________________________________________.
Выплата ежемесячной доплаты прекращена с ______________________________
в связи с _________________________________________________.
При выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской области
обязуюсь сообщить об этом в уполномоченный орган __________ района в
установленные законом сроки.
"___" _________ _____ г. __________________________________________________
(подпись получателя государственной услуги)
Документы приняты
"__" ________ ___ г. ______________________________________________________
(подпись лица, принявшего документы, фамилия, инициалы)