Руководителю _____________________________
__________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя
__________________________________________
государственной услуги, паспортные данные:
__________________________________________
серия, номер, дата и орган выдачи)
домашний адрес: ______________________
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области от 05.03.2005 N 79-ГД "О
ежемесячной доплате к пенсии инвалидам боевых действий и членам семей
погибших (умерших) участников боевых действий, а также лиц, погибших
(умерших) при исполнении обязанностей военной службы (служебных
обязанностей)" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии,
назначенной в соответствии с законами Российской Федерации
"О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации",
"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах
внутренних дел, государственной противопожарной службе, органах по контролю
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии
Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской
Федерации, и их семей"
по ________________________________________________________________________
(вид пенсии)
Прошу перечислять ежемесячную доплату на счет кредитной организации
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, N счета)
При выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской области
обязуюсь сообщить об этом в _______________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
в установленные законом сроки.
"___" _______ __г. ________________________________________________
(подпись получателя государственной услуги)
Документы приняты