ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ И СЕМЕЙНОЙ ПОЛИТИКИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СРОЧНОЙ СОЦИАЛЬНО-АДАПТАЦИОННОЙ УСЛУГИ" (с изменениями на: 05.07.2017)

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление срочной
социально-адаптационной услуги"

(в редакции Приказа министерства
социально-демографической и
семейной политики Самарской
области от 14.07.2015 N 359)

  Руководителю государственного
     учреждения социального обслуживания
     ___________________________________
     ____________(Ф.И.О. руководителя)__
     от ________________________________
     ___________________________________
     Ф.И.О. заявителя (полностью)
     дата рождения (число, месяц, год)
     проживающей (его) по адресу: ______
     ___________________________________
     ___________________________________
     N справки МСЭ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне следующие услуги: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата                                      Подпись

Подпись специалиста, принявшего документы: ____________________ (_____)

Дата