N ______ от "___" _______ 20__ г.
Уважаемый(ая)
___________________________________________________________________________
(имя, отчество)
Вам отказано в приеме документов для получения государственной услуги
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина отказа)
Справки по телефону: __________________________________________________
Директор __________________________ _________ _____________________________
(наименование учреждения) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.