Об утверждении Административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги "Оказание услуг по присоединению объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на основании заключаемого договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области" (с изменениями на 11 июля 2019 года)

                                                          Образец заявления

                                                     Министру

                                           транспорта и автомобильных дорог

                                                 Самарской области

                                             (или заместителю министра)

                                           ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                            Заявитель _____________________________________

                                     (наименование организации <3>, Ф.И.О.)

                            Адрес заявителя:_______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ВЫДАЧЕ ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ НА РАЗМЕЩЕНИЕ

                ОБЪЕКТА ДОРОЖНОГО СЕРВИСА, ПРИСОЕДИНЯЕМОГО

                 К АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГЕ РЕГИОНАЛЬНОГО ИЛИ

               МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

    Прошу  Вас  выдать  технические условия на размещение объекта дорожного

сервиса  (указать  вид объекта дорожного сервиса) в границах полос отвода и

(или)    придорожных   полос   автомобильной   дороги   регионального   или

межмуниципального   значения   в   Самарской  области  с  присоединением  к

автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской

области на участке автомобильной дороги

___________________________________________________________________________

    (указываются наименование автодороги в соответствии с утвержденным

    постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106

     Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или

        межмуниципального значения Самарской области и километровая

                    привязка (км + м (справа, слева)

    Приложение:  копия  платежного  поручения  об  оплате  услуги по выдаче