(в ред. Приказа министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области от 10.11.2015 N 355)
Образец заявления
Министру
транспорта и автомобильных дорог
Самарской области
(или заместителю министра)
________________________________
(Ф.И.О.)
Заявитель______________________________________
(наименование организации <5>, Ф.И.О.)
Адрес заявителя:_______________________________
Направляю Вам копию платежного поручения об оплате услуги по
согласованию размещения объекта дорожного сервиса, присоединяемого к
автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской
области на участке автомобильной дороги
___________________________________________________________________________
(указываются наименование автодороги в соответствии с утвержденным
постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106
Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или
межмуниципального значения Самарской области и километровая
привязка (км + м (справа, слева)
Приложение: копия платежного поручения об оплате услуги по
согласованию размещения объекта.
М.П. (при наличии)
___________________________________________
(подпись, расшифровка подписи,
для юридических лиц - должность)
"____" ____________ 20___ г.
--------------------------------