(в ред. Приказов министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области от 10.11.2015 N 355, от 31.05.2019 N 159, от 11.07.2019 N 213)
Образец заявления
Министру
транспорта и автомобильных дорог
Самарской области
(или заместителю министра)
________________________________
(Ф.И.О.)
Заявитель _____________________________________
(наименование организации <1>, Ф.И.О.)
Адрес заявителя:_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА О ПРИСОЕДИНЕНИИ ОБЪЕКТА
ДОРОЖНОГО СЕРВИСА К АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГЕ РЕГИОНАЛЬНОГО
ИЛИ МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Прошу Вас заключить договор о присоединении объекта дорожного сервиса
(указать вид объекта дорожного сервиса) в границах полос отвода и (или)
придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального
значения в Самарской области с присоединением к автомобильной дороге
регионального или межмуниципального значения Самарской области на участке
автомобильной дороги
___________________________________________________________________________
(указываются вид объекта дорожного сервиса, наименование автодороги
в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Самарской
области от 09.08.2006 N 106 Перечнем автомобильных дорог общего пользования
регионального или межмуниципального значения Самарской области и
километровая привязка (км + м (справа, слева)
Приложения:
топографическая карта-схема (съемка) в масштабе М 1:5000 - 1:20000 с