Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы либо связанной с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

Самарская область

             ______________________________________________         Дата

                      наименование  уполномоченного органа

Получатель _________________           Пол ______ Дата рождения ________

         ФИО получателя

                                            N получателя, семьи _________

Пострадавший в радиационных авариях ___________________________

                                           ФИО получателя

Пол _________                      Дата рождения ___________

Дата обращения

Категория:

Степень и % утраты трудоспособности ____________________

Уровень полученной радиации, бэр _______________________

Количество иждивенцев:

Дата и причина смерти: _________________________________

___________________________________________________________________________

Правообладатель: _______________________________________

                                        ФИО

Пол: ___________            Дата рождения __________

Отношение к пострадавшему в рад. ___________________

                                  степень родства

Категория:__________________________

                                  Выплаты

Расчет произвел _________________        _____________________________

                       (Подпись)                (ФИО)