В уполномоченный орган ____________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя
государственной услуги полностью,
паспортные данные: серия, номер,
дата и орган выдачи)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
телефон ____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу назначить ежемесячную денежную
компенсацию на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы либо
связанной с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС.
Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение ___________ на счет N:
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю: ___________________ Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты ________________________ 20___ г. и