Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление доплаты к пенсии лицам, ставшим круглыми сиротами в годы Великой Отечественной войны, проживающим на территории Самарской области" (с изменениями на 18 июля 2019 года)

                              Руководителю уполномоченного

                              органа ______________________________________

                              от __________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего

                              личность ____________________________________

                              проживающего(ей) по адресу:

                              _____________________________________________

                              _____________________________________________

                              страховое свидетельство обязательного

                              пенсионного страхования: серия _____ N ______

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  назначить  доплату  к  пенсии  (возобновить)  выплату  доплаты к

пенсии   как  лицу,  ставшему  круглым сиротой в годы Великой Отечественной

войны  Ф.И.О. ___________________________ дата рождения ___________________

______________________________.

    Денежные средства прошу перечислять <*>: ______________________________

    К заявлению прилагаю:

    1. ______________________________________________________

    2. ______________________________________________________

    3. ______________________________________________________

    4. ______________________________________________________

    5. ______________________________________________________

"___" _________ 20 г.                     __________/__________________/

                                           подпись           ФИО