Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

     Самарская область __________________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

___________________________________________________________________________

                        (наименование компенсации)

                 N _______               от _________

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. получателя государственной услуги)

___________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

Дата обращения:

Дата рождения:

Категория получателя:

Причина отказа ____________________________________________________________

                             (подпись должностного лица)

Расчет произвел ___________________________________________________________

Расчет проверил ___________________________________________________________

                             (подпись должностного лица)

                                   М.П.

Подпись руководителя

(уполномоченного лица) ____________________________________________________