Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление выплаты среднего заработка на период обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)



Приложение N 6
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление выплаты среднего заработка
на период обучения новым профессиям
и трудоустройства гражданам,
эвакуированным и переселенным
     (переселяемым), а также выехавшим
в добровольном порядке на новое место
жительства с территории отдельных зон
радиоактивного загрязнения вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 13.11.2015 N 625)



                          Опросный лист заявителя

                       от "____" ________________ г.

1

Сведения о заявителе

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3

Отчество

1.4

Дата рождения

2

Место жительства заявителя

2.1

Область

2.2

Город (село, поселок)

2.3

Улица (переулок, проспект)

2.4

N дома

2.5

Корпус

2.6

N квартиры

Опрос заявителя

3

Сведения о регистрации в службе занятости

3.1

Наименование органа занятости (указание территории)

3.2

Дата обращения в орган занятости

3.3

Наличие регистрации в службе занятости (да/нет)

3.4

Дата направления на обучение

3.5

Наименование образовательного учреждения


Подпись заявителя _________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица,  проводившего опрос _____________________________

_______________________________________________ Подпись ___________________