Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление выплаты среднего заработка на период обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

                                      Руководителю (уполномоченного органа)

                                      ______________________________ района

                                                                     города

                                      от __________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                      _____________________________________

                                               (категория получателя)

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      _____________________________________

                                      паспорт: серия _______ N ____________

                                      выдан _______________________________

                                      телефон _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации "О социальной защите

граждан,   подвергшихся   воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС" прошу назначить ________________________________________

___________________________________________________________________________

                          (наименование выплаты)

    Выплату  прошу  произвести:  через  кредитное учреждение ___________ на

счет N:

┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________

_____________________________________________________ (нужное подчеркнуть).

    К заявлению прилагаю: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Я  предупрежден  (а), что при трудоустройстве или по окончании обучения