Бланк уполномоченного органа
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________________________
(адрес заявителя)
Уведомление
об отказе в предоставлении (назначении)
___________________________________________________________________________
(наименование выплаты)
Уважаемый _____________________________________________________________
(имя, отчество заявителя)
Уведомляем Вас о том, что Ваше заявление, поступившее ________ N______,
рассмотрено и решением от _______________________ Вам отказано в назначении
__________________________________________________________________________,
(наименование выплаты)
которое Вы вправе обжаловать в порядке, установленном законодательством.
Приложение: копия решения об отказе в назначении (наименование выплаты)
Руководитель
уполномоченного органа
(уполномоченное лицо) ___________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Исполнитель
Телефон