Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ И СЕМЕЙНОЙ ПОЛИТИКИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ОПЛАТУ ЖИЛЬЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ СПЕЦИАЛИСТАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ И РАБОТАЮЩИМ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ" (с изменениями на: 09.01.2017)



Приложение N 6
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на оплату жилья и коммунальных услуг специалистам,
проживающим и работающим в сельской местности"


(в редакции Приказа министерства
 социально-демографической и
семейной политики Самарской
области от 22.10.2015 N 560)

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЗАЯВИТЕЛЯ

от "___" ___________ ________ г.

1.

Сведения о получателе государственной услуги

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3.

Отчество

1.4

Дата рождения

2.

Место жительства получателя государственной услуги

2.1

Область

2.2

Город (село, поселок)

2.3

Улица (переулок, проспект)

2.4

N дома

2.5

Корпус

2.6

N квартиры


Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________

___________________________________________________ Подпись _______________