(в редакции Приказа министерства
социально-демографической и
семейной политики Самарской
области от 22.10.2015 N 560)
ФОРМА РЕШЕНИЯ УПОЛНОМОЧЕННОГО ОРГАНА ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ ЕДВ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Дата _________________
Лицевой счет (идентификационный номер) ____________________________________
Ф.И.О. получателя государственной услуги __________________________________
___________________________________________________________________________
Категория получателя государственной услуги _______________________________
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Количество членов семьи ___________________________________________________
Количество граждан, зарегистрированных в жилом помещении __________________
Категории льготников из членов семьи ______________________________________
Размер фактических расходов семьи _________________________________________
Дата обращения ____________________________________________________________
Причина отказа в предоставлении ЕДВ _______________________________________
___________________________________________________________________________
(со ссылкой на нормы действующего законодательства)
Специалист _______________________
Специалист _______________________
Руководитель уполномоченного органа _________ _____________________________
(уполномоченное лицо) (подпись) (фамилия, инициалы)
МП