(в редакции Приказа министерства
социально-демографической и
семейной политики Самарской
области от 22.10.2015 N 560)
В уполномоченный орган
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной
услуги полностью)
_____________________________________
дата рождения (число, месяц, год)
проживающей (его) по адресу:_________
_____________________________________
телефон контакта:____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ (ПЕРЕРАСЧЕТЕ) ЕДВ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Прошу назначить, произвести перерасчет (нужное подчеркнуть) ЕДВ на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Сообщаю следующие сведения:
О составе семьи, имеющей регистрацию в жилом помещении по месту
жительства, месту пребывания или проживания на основании права
собственности (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________________.
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства | N документа, удостоверяющего личность | Наличие льгот |
получатель | ||||
1. Прошу ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
выплачивать через почтовое отделение связи _______________________________,
либо перечислять _________________________________________________________.
(наименование кредитной организации и N счета)
2. В случае изменения статуса льготополучателя, изменения места
жительства, состава семьи и других случаях, влекущих изменение размера
ЕДВ, обязуюсь в течение 10 дней после наступления этих событий сообщить
об этом.
_____________________________
(подпись заявителя)
_____________________________
(дата)
Заявление и копии документов принял:
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)