ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ И СЕМЕЙНОЙ ПОЛИТИКИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ОПЛАТУ ЖИЛЬЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕГИОНАЛЬНЫМ ЛЬГОТОПОЛУЧАТЕЛЯМ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 28.12.2004 N 169-ГД" (с изменениями на: 22.07.2016)

4 Место жительства члена семьи получателя государственной услуги

4.1 Область                      __________________________________________

4.2 Город (село, поселок)        __________________________________________

4.3 Улица (переулок, проспект)   __________________________________________

4.4 N дома                       __________________________________________

4.5 Корпус                       __________________________________________

4.6 N квартиры                   __________________________________________

________________

<*>   сведения   о   членах  семьи  заявителя,  имеющих  право на  ЕДВ,

заполняются на каждого отдельно

Подпись заявителя ______________________

ФИО должностного лица, проводившего опрос _________________________________

_______________________________________________ Подпись ___________________