(в редакции Приказа министерства
социально-демографической и
семейной политики Самарской
области от 02.11.2015 N 601)
В уполномоченный орган
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной
услуги полностью)
____________________________________,
дата рождения (число, месяц, год)
проживающей(его) по адресу: ________
_____________________________________
телефон контакта: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (перерасчете) ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу назначить, произвести перерасчет (нужное подчеркнуть) ЕДВ на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Сообщаю следующие сведения:
О составе семьи, имеющей регистрацию в жилом помещении по месту жительства,
месту пребывания или проживания на основании права собственности (нужное
подчеркнуть) по адресу: _________________________________________________.
ФИО члена семьи | Дата рождения | Степень родства | N документа, удостоверяющего личность | Наличие льгот |
получатель | ||||
1. Прошу ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
выплачивать через почтовое отделение связи _______________________________,
либо перечислять _____________________________________________________.
(наименование кредитной организации и N счета)
2. В случае изменения статуса льготополучателя, изменения места
жительства, состава семьи и других случаях, влекущих изменение размера ЕДВ,
обязуюсь в течение 10 дней после наступления этих событий сообщить об этом.
_____________________________
(подпись заявителя)
________________________
(дата)
Заявление и копии документов принял:
__________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)