ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ И СЕМЕЙНОЙ ПОЛИТИКИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЛЬГОТОПОЛУЧАТЕЛЯМ" (с изменениями на: 22.07.2016)

2. Место жительства получателя государственной услуги

2.1. Область             ________________________________________________

2.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект)____________________________________________

2.4. N дома              ________________________________________________

2.5. Корпус              ________________________________________________

2.6. N квартиры          ________________________________________________

Подпись заявителя ______________________

ФИО должностного лицам, проводившего опрос ________________________________

_________________________________________________ Подпись _________________