Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата дополнительной ежемесячной денежной выплаты на содержание в приемных семьях детей с отдельными хроническими заболеваниями" (с изменениями на 29 октября 2019 года)



Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики Самарской
области по предоставлению государственной услуги "Назначение
и выплата дополнительной ежемесячной денежной выплаты
на содержание в приемных семьях детей с отдельными
хроническими заболеваниями"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 19.07.2016 N 339)



                                        Руководителю уполномоченного органа

                                         __________________________________

                           От _____________________________________________

                              _____________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                           Адрес: _________________________________________

                                  _________________________________________

                           Паспортные данные: _____________________________

                           ________________________________________________

                                           Тел. домашний __________________

                                           Тел. сотовый ___________________

                                           Тел. рабочий ___________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    В  соответствии  с Законом Самарской области от 07.07.2005 N 152-ГД "Об

отдельных  мерах по социальной поддержке детей-сирот, детей, оставшихся без

попечения  родителей,  и  лиц  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения   родителей",   прошу   назначить  и  выплачивать  дополнительную

ежемесячную   выплату   на   содержание  несовершеннолетнего(ей),  имеющего

отдельные  хронические  заболевания,  на  основании заключения медицинского

учреждения от "____" __________ 20___ г.

___________________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

__________________________________________________________________________,

находящегося(щейся)  на  воспитании  в  моей  приемной  семье на  основании

___________________________________________________________________________

    (указывается акт органа местного самоуправления, его номер и дата)

___________________________________________________________________________

    Прошу перечислять денежные средства на лицевой счет подопечного(ой)