Руководителю уполномоченного органа
__________________________________
От _____________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес: _________________________________________
_________________________________________
Паспортные данные: _____________________________
________________________________________________
Тел. домашний __________________
Тел. сотовый ___________________
Тел. рабочий ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области от 07.07.2005 N 152-ГД "Об
отдельных мерах по социальной поддержке детей-сирот, детей, оставшихся без
попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей", прошу назначить и выплачивать дополнительную
ежемесячную выплату на содержание несовершеннолетнего(ей), имеющего
отдельные хронические заболевания, на основании заключения медицинского
учреждения от "____" __________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
__________________________________________________________________________,
находящегося(щейся) на воспитании в моей приемной семье на основании
___________________________________________________________________________
(указывается акт органа местного самоуправления, его номер и дата)
___________________________________________________________________________
Прошу перечислять денежные средства на лицевой счет подопечного(ой)