Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной компенсации за потерю кормильца - участника ликвидации аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (с изменениями на 9 октября 2019 года)

Самарская область _______________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

    N __________                                          "___" ___________

                                                                  (дата)

Назначить      ____________________________________________

                              (ФИО заявителя)

               ____________________________________________

                         (адрес места жительства)

Дата обращения __________________________

Дата рождения __________________________

Категория получателя _____________________

Размер компенсации __________________________________

Период назначения с ________________ по _________________

Способ выплаты ___________________________________________________

Реквизиты кредитной организации ____________________________________

Лицевой счет N ____________________________________________________

Расчет произвел ______________         ___________________

                  (подпись)            (фамилия, инициалы)

Расчет проверил ______________         ___________________

                  (подпись)            (фамилия, инициалы)

Руководитель уполномоченного органа ______________  ___________________

(уполномоченное лицо)               (подпись)       (фамилия, инициалы)

МП