Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной компенсации за потерю кормильца - участника ликвидации аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (с изменениями на 9 октября 2019 года)

                                                          Дата ____________

          Назначить ____________________________________________

                             (ФИО получателя)

                    ____________________________________________

                               (вид выплаты)

Категория получателя ______________________________________________________

Адрес получателя __________________________________________________________

Размер выплаты ____________________________________________________________

Период выплаты с _______________ по ______________________

Способ выплаты ____________________________________________________________

Лицевой счет N ____________________________________________________________

Реквизиты кредитной организации ___________________________________________

Расчет произвел _________________________________________

                              (Подпись)

Расчет проверил __________________________________________

                              (Подпись)

Руководитель уполномоченного органа ___________    ___________________

(уполномоченное лицо)               (подпись)      (фамилия, инициалы)

МП