Руководителю (уполномоченного органа)
______________________________ района
города
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_____________________________________
паспорт: серия _______ N ____________
выдан _______________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной
защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча" прошу предоставить
___________________________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение ___________ на счет N:
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю: ___________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись _________________ ___________ (Фамилия, инициалы) Дата ____________
Расписка
Заявление и документы приняты ______________ 20____ г. зарегистрированы
N __________ ______________________________ (фамилия, и.о. лица, принявшего
заявление и документы)