Бланк уполномоченного органа
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________________________
(Адрес заявителя)
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
Уважаемый ____________________________________
(имя, отчество заявителя)
Уведомляем Вас о том, что Ваше заявление, поступившее ____________ N ______
рассмотрено и распоряжением от __________________ Вам отказано в назначении
единовременной компенсации за вред здоровью, которое Вы вправе обжаловать в
порядке, установленном законодательством.
Приложение: 1. ________________________
Руководитель
уполномоченного органа ________________________ (фамилия, инициалы)
(подпись)
Исполнитель
Телефон