Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (с изменениями на 9 октября 2019 года)

Самарская область _________________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

N __________                                              "___" ___________

                                                                  (дата)

Назначить      ____________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

               ____________________________________________

                         (адрес места жительства)

Дата обращения ____________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Категория получателя ______________________________________________________

Размер компенсации ________________________________________________________

Период выплаты с ____________________ по __________________________________

Способ выплаты ____________________________________________________________

Реквизиты кредитной организации ___________________________________________

Лицевой счет N ____________________________________________________________

Расчет произвел ______________     ___________________

                  (подпись)        (фамилия, инициалы)

Расчет проверил ______________     ___________________

                  (подпись)        (фамилия, инициалы)

Руководитель уполномоченного органа _____________    ______________________

(уполномоченное лицо)                 (подпись)       (фамилия, инициалы)

МП