Руководителю (уполномоченного органа)
_____________________________________
(района, города)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
(категория получателя)
Зарегистрированного(ой) по адресу:
_____________________________________
паспорт: серия _______ N ____________
выдан _______________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О
социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" прошу назначить
мне _______________________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу произвести через кредитное учреждение ___________________
на счет N: _________________________________________.
или по месту жительства через отделение почтовой связи N ______________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю: _________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _____________________________
Заявление и документы приняты _____________________ 20___ г.
и зарегистрированы N _____________ в журнале регистрации ______________
Должностное лицо ____________________ _________________________________
(подпись) (фамилия, и.о.)