Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (с изменениями на 9 октября 2019 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне"

(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 01.04.2016 N 154)



                                      Руководителю (уполномоченного органа)

                                      _____________________________________

                                                 (района, города)

                                      от __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      _____________________________________

                                              (категория получателя)

                                         Зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      _____________________________________

                                      паспорт: серия _______ N ____________

                                      выдан _______________________________

                                      телефон _____________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


    В   соответствии   с   Федеральным   законом  от  10.01.2002  N 2-ФЗ "О

социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию

вследствие  ядерных  испытаний на Семипалатинском полигоне" прошу назначить

мне _______________________________________________________________________

                            (наименование выплаты)

    Выплату прошу произвести через кредитное учреждение ___________________

    на счет N: _________________________________________.

    или по месту жительства через отделение почтовой связи N ______________

    (нужное подчеркнуть).

    К заявлению прилагаю: _________________________________________________

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Подпись ______________________       Дата _____________________________

    Заявление и документы приняты _____________________ 20___ г.

    и зарегистрированы N _____________ в журнале регистрации ______________


    Должностное лицо ____________________ _________________________________

                          (подпись)               (фамилия, и.о.)